溫經散寒劑

當歸四逆湯 《傷寒論》
【組成】當歸9克、桂枝9克、白芍9克、細辛6克、炙甘草6克、木通6克、大棗5枚。
【組成】當歸三兩(12g)桂枝三兩(9g)，去皮芍葯三兩(9g)細辛三兩(3g)甘草二兩(6g)，炙通草二兩(6g)大棗二十五枚(8枚)，擘
【用法】上七味，以水八升，煮取三升，去滓。溫服一升，日三服(現代用法：水煎月艮)。
【方歌】
當歸四逆用桂芍，細辛通草甘大棗；養血溫經通脈劑，血虛寒厥服之效。
當歸四逆桂芍棗，細辛甘草與通草，血虛肝寒手足冷，煎服此方樂陶陶。
【功用】活血養血，溫經通脈，溫經散寒：用於血虛寒凝而見手足寒冷、青紫、麻木、疼痛，脈細者。目前常用本方治療凍瘡，四肢血管痙攣症(如雷諾氏病)，以及痛經而屬血虛有寒者。
【主治】血虛寒厥證[3]。手足厥寒，口不渴，或腰、股、腿、足疼痛，舌淡苔白，脈沉細或細而欲絕[4]。
病機：營血虧虛 感受寒邪 寒凝經脈 血行不利
方解：四肢為諸陽之本，陽氣不足，四末失其溫養，所以手足厥寒。然而不見其他陽微陰盛證，卻又脈細欲絕，是血虛而又經脈受寒，血脈不利之故。
本方從組成上是由桂枝湯去生薑，倍大棗，加當歸、細辛、通草而成。血虛寒凝，故以苦辛甘溫之當歸補血和血為主藥，與芍葯益陰合營合而補血虛[5]；桂枝[6]辛甘溫，宣通陽氣，鼓舞血行，溫經散寒，以祛經脈中客留之寒邪而暢通血行；細辛啟發腎氣，鼓動諸陽之本，使腎陽上升，外溫經脈，內溫臟腑，通達表裏上下，以除內外之寒邪；甘草、大棗益氣健脾，既助歸、芍之補血，又助桂、辛通陽；更加通草[7]通經脈，使陰血充，客寒除，陽氣振，經脈通，手足溫而脈亦複。
當歸：養血和血
當歸養血，可補充血液的不足；當歸活血，可以促進血液暢通。—君
桂枝：溫通經脈，桂枝性溫，可祛除寒邪；可宣通陽氣，促進血液運行，故可祛除經脈中的寒邪而促進血行。—君
白芍：養血和營，助當歸補陰血之不足。—臣
細辛：溫經散寒，助桂枝散經脈中的寒邪—臣
木通：通經脈，暢血行—佐
大棗：益氣健脾養血
甘草：益氣健脾，調和諸藥—佐使
【注意】四逆散、四逆湯、當歸四逆湯三方的異同點。四逆散治陽鬱厥逆，傳經熱邪入裏，陽氣閉郁不達四末，其冷在肢端，症見四肢欠溫，較輕，尚可見身熱，脈弦等症；四逆湯、當歸四逆湯均治寒厥，但前者主治少陰病陰寒內盛，陽衰之極，肢冷過肘膝，一身虛寒之象；而當歸四逆湯是由於肝血不足，血虛寒凝於經脈，其病在經不在髒，其肢厥程度亦較四逆湯為輕，並見血虛舌淡，脈細等。
「四逆湯全在回陽起見，四逆散全在和解表裏起見，當歸四逆湯全在養血通脈起見。」
【運用】
1．辨證要點本方是養血溫經散寒的常用方。臨床應用以手足厥寒，舌淡苔白，脈細欲絕為辨證要點。
2．加減變化治腰、股、腿、足疼痛屬血虛寒凝者，可酌加川斷、牛膝、雞血籐、木瓜等活血祛瘀之品；若加吳茱萸、生薑，又可治本方證內有久寒，兼有水飲嘔逆者；若用治婦女血虛寒凝之經期腹痛，及男子寒疝、睪丸掣痛、牽引少腹冷痛、肢冷脈弦者，可酌加烏藥、茴香、良姜、香附等理氣止痛；若血虛寒凝所致的手足凍瘡，不論初期未潰或已潰者，均可以本方加減運用。
3．現代運用本方常用於血栓閉塞性脈管炎、無脈症、雷諾病、小兒麻痺、凍瘡、婦女痛經、肩周炎、風濕性關節炎等屬血虛寒凝者。
1、辨證要點：手足厥寒，舌淡苔白，脈細欲絕。
2、現代運用：常用於血栓閉塞性脈管炎、無脈症、雷諾症、小兒麻痺、凍瘡、婦女痛經、肩周炎、風濕性關節炎等屬於血虛寒凝者。
3、臨證加減：
(1)經脈受寒，血脈不利，不通則痛胃脘痛：加吳茱萸、生薑、佛手、黨參。頭痛：加川芎、玄胡。腰腿痛：加牛膝、杜仲、狗脊
(2)寒滯經脈，血脈不利，血行不暢凍瘡：加丹參、川芎、雞血籐。紫斑肢寒(雷諾氏病)：重用白芍，加丹參、川芎、附子
(3)厥陰肝經寒證的主方
痛經：加桃仁、紅花、川芎、澤蘭、香附。
疝痛：加台烏、小茴香。
前陰冷痛：加台烏、川楝、淫羊藿
重點
組成、功用、主治及三個四逆的特點。
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[1]桂枝：為氣分、血分藥；而麻黃為氣分藥。注意其區別。
[2]細辛：大多數辛溫解表藥皆歸於三陽經，如羌活、槁本等；但也有歸於三陰經者，如川芎歸少陰、厥陰經。細辛其為解表藥，卻歸於三陰經，能夠通表達裏，搜剔筋骨，藥力甚為走竄。
[3]本證主要為肝血虛，又加之寒邪客於經脈，總之，則為經脈之中又虛又寒之證。
[4]血虛時經脈本不充盈，又加寒邪阻滯，血行更加不暢，故脈見細或欲絕。
[5]白芍配當歸“酸甘化陰”更加強補益陰血之力。
[6]當歸配桂枝“辛甘化陽”，使血脈溫通暢行，陽氣得充。
[7]通草：作用有三，一是木通苦寒，可防桂、辛溫燥傷陰；二是木通為心經之引經藥；三是木通能降火通利，可防細辛鼓動太過，又可通血脈利關節，使經脈之中氣血暢行無阻。

【運用】
1．辨證要點本方是治療陰疽的常用方。臨床應用以患處漫腫無頭，皮色不變，酸痛無熱為辨證要點。
2．加減變化若兼氣虛不足者，可加黨參、黃芪等甘溫補氣。陰寒重者，可加附子溫陽散寒；肉桂亦可改桂枝，加強溫通血脈，和營通滯作用。
3．現代運用本方常用於治療骨結核、腹膜結核、慢性骨髓炎、骨膜炎、慢性淋巴結炎、類風濕性關節炎、血栓閉塞性脈管炎、肌肉深部膿瘍等屬陰寒凝滯者。
4．使用注意陽證瘡瘍紅腫熱痛，或陰虛有熱，或疽已潰破者，不宜使用本方。馬培之云：「此方治陰證，無出其右，用之得當，應手而愈。乳巖萬不可用，陰虛有熱及破潰日久者，不可沾唇。」（《重校外科證治全生集》卷4）